РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Общая информация

Краткое описание

представляет собой группу сложных поведенческих нарушений, характеризующихся наличием определенного числа признаков по трем категориям: невнимание, импульсивность и гиперактивность (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) с наличием критериев расстройства социального поведения.

Протокол "Гиперкинетическое расстройство поведения"

Код по МКБ 10: F 90.1

Классификация

Клиническая классификация по степени тяжести - легкая, выраженная.

Диагностика

Диагностические критерии

Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1. Нарушение внимания. В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:
- не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;
- нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;
- часто не слушают, что им говорят;
- обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции);
- часто не в состоянии правильно организовать свою работу;
- избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости;
- часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);
- обычно отвлекаемы внешними стимулами;
- часто забывчивы в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечаются по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях;
- покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;
- бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях;
- часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;
- демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3. Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;
- часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
- часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);
- часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.

4. Начало расстройства в возрасте до 7 лет.

5. Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.

6. Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.

7. Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).

Жалобы и анамнез

1. Нарушения внимания включают:
- неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;
- снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;
- частые забывания того, что нужно сделать;
- повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое;
- еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.

2. Импульсивность - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков:
- неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно;
- частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков;
- «влезаниями» в разговор или работу других детей;
- неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.;
- частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом могут быть - недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том, что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость.

3. Гиперактивность повышена, нарушение поведения, преднамеренные социальные расстройства, диссоциальное расстройство личности. В старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность и поведенческие расстройства выраженнее и заметнее.

Физикальные обследования: неврологический статус - нарушения координации в виде нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом); поведенческие расстройства; эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам); отношения с окружающими нарушены и со сверстниками, и со взрослыми; парциальные задержки развития несмотря на нормальный IQ в виде дислексии, дисграфии, дискалькулии. Могут быть нарушения засыпания, энурез.

Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи без патологии.

Инструментальные исследования:

1. Электроэнцефалография.

Характерны изменения: избыточная медленноволновая активность в передне-центральных отведениях; билатерально-синхронная, медленноволновая активность в задних отведениях; появление не характерной для данного возраста активности; большая представленность тета-ритма в фоновой записи; высокоамплитудная ЭЭГ; появление вспышек тета-активности в затылочных отведениях.

2. КТ и МРТ данные. Характерны изменения: незначительные субатрофические изменения в лобных и височных долях; незначительное расширение субарахноидального пространства; незначительное расширение желудочковой системы; асимметрия базальных структур (левое хвостатое ядро меньше правого).

Показания для консультаций специалистов:

1. Психолог для проведения психологической диагностики и коррекции.

2. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

3. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

4. Окулист для определения состояния глазного дна.

5. Ортопед для исключения ортопедической патологии.

6. Сурдолог для определения остроты слуха.

Минимум обследования при направлении в стационар:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

АЛТ, АСТ;

Кал на я/г.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Электроэнцефалография.

3. Осмотр психолога, логопеда.

4. Компьютерная томография головного мозга.

5. Осмотр окулиста.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

2. Осмотр ортопеда.

3. Осмотр сурдолога.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Манифестация	Клиника	Этиопатогенетические факторы
СДВГ	До 8 лет	Импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия	Генетические, перинатальные, психосоциальные факторы
Гиперкинетическое расстройство поведения	Манифестация до 7 лет	Гиперактивность, импульсивность, агрессивность, отвлекаемость, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия плюс критерии расстройства социального поведения	Биологические факторы, продолжительная эмоциональная депривация; психосоциальные стрессы
Психоорганический синдром	После 8 лет	Признаки интеллектуальной недостаточности различной степени: снижение интеллектуальной продуктивности вследствие резкой истощаемости внимания, недостаточности памяти, критичности, беспечности, недостаточность познавательных интересов при высоких возможностях абстрагирования, инертность мышления, затруднения переключаемости, однообразие поведения	Перинатальные и психосоциальные факторы
Депрессии	12-15 лет	Снижение фона настроения, поведенческие расстройства, двигательная заторможенность, социальная изоляция	Биологические факторы, психосоциальные факторы
Снижение остроты слуха, зрения	С рождения	Поведенческие расстройства, гиперактивность, снижение внимания, патология органов слуха и зрения со снижением остроты	Биологические и экзогенные факторы

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели консервативного лечения:

1. Коррекция нервно-психического статуса пациентов.

2. Обеспечить больному социальную адаптацию.

3. Определить степень расстройства поведения и обеспечить подбор терапии.

Немедикаментозное лечение

Просветительная работа для родителей и ребенка, объяснить особенности заболевания, обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс (коррекционный). Оптимизация внешних условий пребывания ребенка в коллективе, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей.

Соблюдение режима дня, педагогическая коррекция, создание психологического комфорта;

Когнитивная психотерапия;

Занятия с психологом;

ЛФК в группе;

Массаж шейно-воротниковой зоны;

Физиолечение;

Кондуктивная педагогика;

Занятия с логопедом.

Медикаментозное лечение

1. Метилфенидат принимают 1-3 раза в сутки (в зависимости от формы): утром однократно при пролонгированных формах (пролонгированного высвобождения), при форме немедленного высвобождения - утром, в полдень и, по возможности, после школы. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Доза метилфенидата - 10-60 мг/сут. внутрь, дозу следует подбирать индивидуально, исходя из потребностей конкретного больного и его реакции на лечение. Прием препарата по 18 мг один раз в сутки, утром запивая жидкостью (нельзя разламывать, разжевывать), с последующим повышением по 18 мг еженедельно, но не более 54 мг/сут.

Подбор препарата производится пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно - при позднем приеме). В случае парадоксального усиления симптомов или других нежелательных явлений дозу препарата необходимо снизить, и потом только отменить. Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы.

2. Нейролептики: хлорпротиксен, тиоридазин показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности.

3. Антидепрессанты при вторичной депрессии: флуоксетин, мелипрамин.

4. Транквилизаторы при неэффективности вышеописанного лечения: грандаксин, клоразепат.

5. Применяют также противосудорожные нормотимические средства (фенитоин-дифенин, карбамазепин и вальпроевую кислоту).

6. При непереносимости психостимуляторов показана ноотропная терапия: глицин, пантокальцин, ноофен.

7. Антиоксидатная терапия: оксибрал, актовегин, инстенон.

8. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты магния.

Профилактические мероприятия:

Улучшение качества жизни;

Хорошая переносимость препаратов;

Профилактика побочных действий психостимуляторов, антиконвультантов;

Педагогический контроль;

Создание психологического комфорта в семье;

При проведении лекарственной терапии - ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения;

При неэффективности лекарственной терапии возможно применение программы поведенческой терапии с участием психотерапевтов, педагогов-специалистов.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, при приеме психостимуляторов необходимо контролировать качество сна, за побочными эффектами; при приеме антидепрессантов - контроль ЭКГ при учащенном сердцебиении; при приеме антиконвульсантов - биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ; создание оптимальных условий для нормального обучения, успешной социализации ребенка и воспитания самоконтроля.

Основные медикаменты:

1. Метилфенидат - концерта, таблетки пролонгированного высвобождения по 18 мг, 36 мг, 54 мг

2. Флуоксетина гидрохлорид, капсулы 20 мг

3. Хлорпротиксен, таблетки по 0,015 и 0,05

4. Тиоридазин (сонапакс), драже по 0,01, 0,025 и 0,1

5. Конвулекс, капли для приема внутрь с дозирующей капельницей, 300 мг/мл, 1 капля 10 мг, 1 мл =30 капель=300 мг

6. Конвулекс, таблетки пролонгированного действия 300 и 500 мг

7. Карбамазепин, таблетки 200 мг

8. Винкамин (оксибрал), капсулы 30 мг

9. Актовегин, ампулы по 80 мг

10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%

11. Магне В6, таблетки

12. Цианкобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг

13. Тиамин бромид, ампулы 1 мл 5%

14. Клоразепат (транксен), капсулы 0,01 и 0,005

Дополнительные медикаменты:

1. Грандаксин, 50 мг

2. Мебикар, таблетки 300 мг

3. Имипрамин (мелипрамин), 25 мг

4. Танакан, таблетки 40 мг

5. Пантокальцин, таблетки 0,25

6. Нейромультивит, таблетки

7. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

8. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

9. Глицин, таблетки

10. Ноофен, таблетки 0,25

11. Дифенин, таблетки 0,117

Индикаторы эффективности лечения:

1. Повышение уровня активного внимания.

2. Улучшение поведения.

3. Снижение уровня импульсивности, агрессивности.

4. Повышение школьной успеваемости, самостоятельности.

Госпитализация

Показания к плановой госпитализации: нарушение внимания, расторможенность, моторная неловкость, забывчивость, невнимание к деталям, отсутствие самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности, школьная дезадаптация и неуспеваемость, диссоциальность, вторичные депрессивные проявления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. «Неврология» под редакцией М. Самуэльса, 1997 г. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 «Психиатрия» под редакцией Р. Шейдер, 1998 г. «Клиническая психиатрия» под редакцией В.Д.Вид, Ю.В.Попов. СПб. - 2000.

Информация

Список разработчиков:

№	Разработчик	Место работы	Должность
	Кадыржанова Галия Баекеновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3	Заведующая отделением
	Серова Татьяна Константиновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1	Заведующая отделением
	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	КазНМУ, кафедра нервных болезней	Ассистент, кандидат медицинских наук
	Балбаева Айым Сергазиевна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение № 3	Врач-невропатолог

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

F90-F98 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90Гиперкинетические расстройства

Данная группа расстройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении любых заданий. Поведенческие особенности проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.

Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

Вторичные осложнения включают диссоциалыюе поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Распространенность

Гиперкинетические расстройства встречаются в несколько раз чаще у мальчиков (3:1), чем у девочек (9:1). В начальной школе расстройство наблюдается у 4-12% детей.

Основные признаки - нарушение внимания и гиперактивность, проявляющиеся в различных ситуациях - дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна частая смена и прерывание любой деятельности без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы. Они могут вскакивать с места но время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать... Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрастной группы.

Сопутствующие клинические характеристики: расторможенность в социальном взаимодействии, безрассудство в опасных ситуациях, бездумное нарушение социальных правил, прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы. Довольно часто наблюдаются нарушение обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте. У взрослых гиперкииетическое расстройство может проявляться в диссоциалыюм личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Дифференциальная диагностика

Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40-F43, F93), нарушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.

Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

F90. 0Нарушение активности и внимания

(Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания.)

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией, гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.

Этиология и патогенез

Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозп ("минимальным поражением мозга", ММД). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. У однояйцевых близнецов конкордантность выше, чем у двуяйцевых. 20-30% родителей больных страдали или страдают нарушениями активности и внимания. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздействием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательствами. Выявлена сильная связь между нарушениями активности и внимания и нечувствительностью к тиреоидным гормонам - редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.

Распространенность

Расстройство чаше встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза. В настоящее время распространенность среди школьников от 3 до 20%. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. Гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Диагностические критерии расстройства с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет.

Основные проявления включают:

• Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.
• Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; "влезаниями" в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т. д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.,
• Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. Но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

• Нарушения координации отмечаются у 50-60 % в виде невозможности тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письма); нарушения равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособное, к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).
• Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития.
• Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более "покладистыми" младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно "невоспитуемость" и "плохое поведение" с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.
• Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный 10, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных Fie менее чем на 2 года. Однако необходимо исключить другие причины неуспеваемости: расстройство восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.
• Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.
• Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешанный.

Диагностика

Диагностические критерии нарушений активности и внимания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria:3/l/93/ DSM-IV):

Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения:

1. проявляются до 8 лет;
2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;
3. не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;
4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности. Неспособность поддерживать внимание. Неспособность вслушиваться в обращенную речь. Неспособность доводить задания до конца. Низкие организаторские способности. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения. Потери предметов, необходимых для выполнения задания. Отвлекаемость на посторонние раздражители. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес.).

Гиперактивность. Ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т. д. Не может отдыхать, играть в тихие игры.

Импульсивность. Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходим подробный анамнез жизни. Информацию важно выяснять у всех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников). Данные о поведении ребенка в настоящее время.

Для постановки диагноза разработаны специальные опросники. В США чаще всего используется сокращенная шкала Коннорса.

Проявления синдрома гиперактивности с нарушениями внимания у взрослых - наличие проявлений СГНВ в детском возрасте; постоянная двигательная активность, "нервозность"; нарушение сосредоточения, невнимательность, неусидчивость во взрослом возрасте; эмоциональная лабильность; вспыльчивость; непереносимость стресса; импульсивность, злоупотребление алкоголем, наркотиками, психотропными препаратами; асоциальные поступки с частыми супружескими изменами, конфликтами, разводами; наличие сходных признаков у родственников и т. д.

Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.

Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для постановки окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам. Эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляется эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин /Декседрин/, метамфетамин), метилфенилат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенилат обычно принимают 2-3 раза в сут., он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5-6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сут. Дозы психостимуляторов: метилфенияата 10-60 мг/сут; метамфетамина 5-40 мг/сут; пемолина 56,25-75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят па другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенилат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенилата, однако его эффект может быть отсроченным в течение 3-4 недель. Побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница. У пемолина - повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха. Психостимуляторы повышают ЯСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имип-рамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.

Назначают и другие препараты: Н-1 блокаторы (дифенгидрамин); транквилизаторы; снотворные; клонидин (клофелин); противосудорожные нормотимические средства (вальпроаты, карбамазепины). Однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но могут и усугубить заболевание.

В настоящее время полагают, что если у ребенка с нарушениями активности и внимания наблюдается пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. В этих случаях показана диетотерапия и десенсибилизация.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна.

Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях - изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

F90.1Гиперкинетическое расстройство поведения

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и обших критериев для расстройства поведения. Характерно наличие дисоциально-го, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомами других психических состояний.

Применимы психостимуляторы амфетамин (5-40 мг/сут) или метилфенидат (5-60 мг/сут), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточпенное

Диагноз ставится, если нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1, но выявляются общие критерии для гиперкинетического расстройства.

F91 Расстройства поведения

Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения, с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезные, чем ссоры и шалости детей и подростков.

Этиология и патогенез

В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов.

Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей.

Социокультуральная теория - наличие тяжелых социально-экономических условий способствует развитию расстройств поведения, так как они считаются приемлемыми в условиях социоэкономической депривации.

Предрасполагающими факторами являются наличие минимальной дисфункции или органического поражения головного мозга, отвергнутость родителями, раннее помещение в дома-интернаты; неправильное воспитание с жесткой дисциплиной; частая смена воспитателей, опекунов; незаконнорожденность и т. д.

Распространенность

Достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте. Определяется у 9% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 18 лет. Соотношение мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаше встречается у детей, чьи родители являются асоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально-экономическими факторами.

Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 мес., во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18-летнего возраста):

1. воровство чего либо без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов);
2. побеги из долга на всю ночь не менее 2 раз или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами);
3. частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания);
4. специальное участие в поджогах;
5. частые прогулы уроков (работы);
6. необычно частые и тяжелые вспышки гнева;
7. специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности;
8. физическая жестокость к животным;
9. принуждение кого-либо к сексуальным отношениям;
10. применение оружия более одного раза; часто зачинщик драк;
11. воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек; вымогательство или вооруженное ограбление);
12. физическая жестокость к людям;
13. вызывающее провокационное поведение и постоянное, откровенное непослушание.

Дифференциальная диагностика

Отдельные акты асоциального поведения недостаточны для постановки диагноза. Следует исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивности и невнимательности; низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноз расстройства поведения.

F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи

Характерно наличие асоциального или агрессивного поведения только в условиях семейной обстановки. За пределами семьи социальные взаимоотношения ребенка в пределах возрастной нормы.

Этиология и патогенез

Данное расстройство возникает в случае нарушения взаимоотношений ребенка с одним из членов семьи или ближайших родственников. (Например, с новым неродным родителем, отчимом, опекуном). Нозологическая самостоятельность данного расстройства остается неопределенной, это обычно ситуационно обусловленные специфичные расстройства с относительно благоприятным прогнозом.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо наличие критериев расстройства поведения (F91.) и нарушений родительско-детских взаимоотношений. Имеет место воровство из родного дома, часто преимущественно у одного из лиц; жестокость против членов семьи. Может быть намеренный поджог дома. Поведение не только оппозиционное, вызывающее, а с элементами разрушения, направленное в основном на одного из членов семьи: в виде разламывания игрушек, украшений, рванье одежды или.обуви, ломка мебели, разрушение ценного имущества.

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

Характерно сочетание упорного диссоциального или агрессивного поведения (F91) и значительного нарушения взаимоотношений ребенка с другими детьми. Агрессивность ребенка редко направлена на определенную цель, не обещает большого успеха, не обеспечивает преимущества перед сверстниками или старшими. Ранее определялось терминами - расстройство поведения, одиночный тип; несоциализированное агрессивное поведение; уединенный агрессивный тип.

Этиология и патогенез

Характерна неблагоприятная семейная ситуация. Многие дети с этим расстройством являются единственными в семье от нежелательной или незапланированной беременности. Родители, особенно отец, часто являются антисоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Ребенок, страдающий данным расстройством, и его семья обнаруживают стереотипный патерн непредсказуемой невербальной и физической враждебности.

Агрессивное поведение носит характер одиночной деятельности, проявляется в виде хулиганства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам, чрезмерной драчливости. Такие дети также склонны к враждебности, словесной брани, непокорности, наглости и негативизму по отношению к взрослым. Типичны постоянная ложь, прогулы, вандализм. У многих детей нарушены социальные связи, невозможен контакт со сверстниками и старшими по возрасту, они часто аутичны или держатся изолированно. Характерна низкая самооценка с проецированием образа "жестокости". Такие дети не заступаются за других, не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других, не испытывают чувства вины или угрызений совести за свое бездушное поведение. Недостаточная социа-бельность проявлется в чрезмерной агрессивности, сексуальной расторможеннос-ти. В беседах такие дети обычно необщительны, враждебны, держатся вызывающе, отрицают поведенческие проблемы или пытаются оправдать свое неправильное поведение, обвиняя других. Типичное поведение включает в себя хулиганство, вымогательство, нападения с насилием, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушение имущества, поджоги, жестокость к младшим и старшим детям, жестокость к животным. Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но наиболее очевидно в учебных учреждениях.

Представляет значительные трудности. Важен возраст начала лечения. Большая роль отводится участию семьи в лечении. Желательны строгость и беспристрастность в совместных действиях врача и родителей. Изменения поведения возможны в условиях стационара, после удаления ребенка из фрустрирующих ситуаций. Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана для облегчения тяжелых нарушений поведения. При ажитации и приступах ярости с агрессивными действиями применимы фенотиазины. Психостимуляторы применяются при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с нарушением внимания. В некоторых случаях эффективны карбамазепины. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на создание благожелательной для ребенка атмосферы, развитие его внутреннего контроля, восстановление положительной самооценки и выработку новых адаптивных навыков.

F91.2 Социализированное расстройство поведения

Для данного расстройства характерно доминирование диссоциального или агрессивного поведения в виде групповой активности в компании друзей, обычно одного возраста, которые имеют те же особенности и которым субъект предан. Групповое антисоциальное поведение обычно проявляется вне дома - это прогулы, вандализм, физическая агрессия с нападениями сзади, применением оружия или жестоким избиением.

Включены следующие виды: расстройство поведения, групповой тип; групповая делинквентность; правонарушения в условиях членства в банде; воровство в компании с другими; групповые прогулы школы.

Этиология и патогенез

Имеет место определенная степень социальной или психологической патологии в семье, брачная дисгармония и отсутствие генуинной семейной сплоченности и взаимозависимости. Лица, совершающие групповые правонарушения, как правило, происходят из больших семей, живущих в условиях экономической необеспеченности. Правонарушения могут быть результатом других поведенческих или неврологических расстройств.

В большинстве случаев имеет место адекватное развитие или даже чрезмерная конформность в раннем детстве, оканчивающиеся в подростковом возрасте. В анамнезе можно найти указания на определенные трудности в виде плохой успеваемости в школе, небольшие отклонения в поведении, невротические симптомы. Правонарушения обычно совершаются компанией сверстников. Часто родители ссылаются на эту группу, обвиняя ее в неправильном поведении своего ребенка, желая приуменьшить собственную вину. Прогулы, воровство, правонарушения, антисоциальные поступки являются правилом данных групп. Часты агрессия по отношению к другим, акты вандализма. Однако некоторые нарушения носят почти игровой характер - полицейские и воры. Важной и постоянной характеристикой является значимое влияние группы на поведение подростка, потребность в зависимости от группы в виде членства в ней. Расстройства поведения наиболее заметны за пределами семьи и наиболее специфичны в несемейных условиях, школе. Эмоциональные нарушения обычно незначительны. Очень небольшое число подростков потом становится преступниками. Они часто бросают правонарушительство после случайных положительных изменений в своей жизни (успехов в учебе, романтического приключения, изменения ролевого поведения в семье и др.).

Традиционная индивидуальная психотерапия неэффективна. Хороший эффект оказывает когнитивная психотерапия при групповых занятиях; динамически ориентированный подход, направленный на принятие и одобрение. Иногда подростков, являющихся лидерами групп, необходимо перевести в новое окружение - специальную школу или лечебный лагерь. Многие подростки не получают психиатрического лечения, а подвергаются перевоспитанию в школах или исправительных заведениях.

Некоторый процент подростков выздоравливает спонтанно, по мере полового созревания и вступления в гетеросексуальные связи, принятия на себя семейных обязанностей или участия в труде. В целом прогноз для данного расстройства благоприятный. Любой подход, разрушающий установки группы в целом или разлучающий подростка с группой правонарушителей, оправдан и может оказаться вполне успешным в преодолении антисоциального или криминального поведения.

F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство

Характерно вызывающее, непослушное, провокационное поведение у детей младше 9-10 лет, часто направленное против родителей, воспитателей или учителей. Отсутствуют: поведение, нарушающее законы и правила общества; воровство; жестокость; драки и нападения; вандализм.

Распространенность

Данное расстройство встречается у 16-22 % школьников. Может возникать с 3 лет, наиболее ярко проявляется в возрасте 8-10 лет и заканчивается к подростковому возрасту. Это расстройство наиболее часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата одинаково у обоих полов.

Этиология и патогенез

Патология возникает, когда фаза развития собственной воли и противопоставления ее воле других становится устойчивой и не претерпевает нормальных возрастных изменений. Этому способствует чрезмерное давление со стороны опекающих лиц. Иногда наблюдается конституциональное или обусловленное темпераментом предрасположение к патологическому самоутверждению. Внешние травмы, хроническая неполноценность могут сформировать упряметво и оппозиционализм как защиту против тревоги, беспомощности и потери самоуважения. В подростковом возрасте это может быть чрезмерная потребность отделиться от родителей. В некоторых семьях встречаются чрезмерно властные или депрессивные матери или пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелательными детьми.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором данного расстройства являются неразрешенные конфликты анального периода. Представители поведенческой концепции считают, что причиной данного расстройства может быть выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над воспитывающими его лицами.

Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто спорят со взрослыми или сверстниками, бранятся, сердятся, возмущаются, не выполняют требований других, специально их дразнят или раздражают. Расстройство почти всегда проявляется дома или в школе, среди взрослых или сверстников, которых ребенок хорошо знает. Во время клинического исследования эти признаки могут быть незаметны. Эти дети пытаются обвинить других в своих ошибках и трудностях или связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельствами. Это расстройство причиняет больше неприятностей всем, кто сталкивается с такими детьми, чем самим детям. В типичных случаях поведение носит провокационный, вызывающий или враждебный характер, дети становятся зачинщиками ссор, чрезмерно грубы и сопротивляются общественным нормам. Данное расстройство препятствует нормальным взаимоотношениям с другими, успешной учебе, несмотря на нормальный интеллект. У таких детей часто нет друзей.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить с периодами негативизма, являющегося стадией нормального развития (они обычно менее продолжительны и наблюдаются не так часто у детей данного умственного развития). Расстройство адаптации является реакцией на тяжелый стресс и менее продолжительно по времени.

Следует исключить расстройства поведения в виде негативизма в рамках шизофрении, расстройств настроения, аффективной патологии.

Иногда оппозиционно-вызывающее поведение имеет место при первазивных расстройствах поведения, хроническом органическом психосиндроме, синдроме гиперактивности с нарушениями внимания, при умственной отсталости. Предпочтение отдается основному заболеванию, а сопутствующий диагноз расстройства поведения ставится в зависимости от тяжести и продолжительности оппозиционно-вызывающего поведения.

Наиболее значима индивидуальная психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия основывается на селективном подкреплении и награде за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется. Медикаментозная терапия носит вспомогательный, симптоматический характер.

F91.8 Другие расстройства поведения

F91.9 Расстройство поведения, неуточненное

Расстройства, которые не соответствуют критериям определенного подтипа, но удовлетворяют общим критериям F91 -.

• Нарушения поведения в детстве БДУ;
• Поведенческое расстройство детского возраста БДУ.

F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойкого агрессивного или вызывающего поведения с явными симптомами тревоги, депрессии или другими эмоциональными нарушениями. Включает: депрессивное расстройство поведения (F 92.0), содержащее общие критерии расстройства поведения (F91) и критерии

одного из аффективных расстройств настроения (F30-39). Другие смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.8): характерно наличие общих критериев расстройств поведения (F91) и постоянных выраженных эмоциональных симптомов (тревоги, боязливости, навязчивости или компульсии, деперсонализации или дереализации, фобий, ипоховдории), то есть невротического расстройства (F40-48) или эмоционального расстройства (F93).

F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии. По частоте встречаемости оно уступает только поведенческим расстройствам.

Этиология и патогенез

В некоторых случаях данные расстройства развиваются при наличии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные стрессоры. Предполагается, что подобные особенности заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на постоянно тревожащихся и гиперопекаюших родителей.

Распространенность

Распространенность составляет 2,5% как среди девочек, так и среди мальчиков.

Специфическое лечение до настоящего времени не найдено. Эффективны некоторые виды психотерапии и работа с семьями. При большинстве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства постепенно смягчаются и со временем проходят без лечения, не оставляя резидуальиых симптомов. Однако если эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, продолжается и во взрослом возрасте, то оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.

F93.0Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

Характерна выраженная тревога в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым дети привязаны, которая не является частью генерализованной тревоги относительно других ситуаций. В большинстве случаев расстройство начинается в 6-11 лет наиболее выражено в тех случаях, когда ребенок отказывается идти в школу.

Этиология и патогенез

Большую роль играют психосоциальные факторы. Синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстников, необходимо расценивать его в рамках расстройства.

Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.

Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.

Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста, ее нельзя объяснить никаким другим расстройством. Тревога может принимать разные формы:

1. нереалистичного, поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность. Страх, что они могут оставить его и не вернуться;
2. нереалистичного, поглощающего беспокойства, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности. Например, ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;
3. упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;
4. упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;
5. упорного, неадекватного страха одиночества или страха остаться дома одному без лица, к которому испытывается привязанность;
6. повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
7. рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и др.) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например, когда надо идти в школу;
8. проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало в возрасте до 18 лет.

Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что их похитят и они никогда не смогут найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.

Дифференциальная диагностика

При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агарофобией не типично для лиц моложе 18 лет.

Эффективна семейная и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения как ребенка так и родителей. Фармакотерапия полезна при выраженной тревоге. Назначают гетероциклические антидепрессанты (имипрамин/тофранил) с 25 мг до 150-200 мг/сут. Считается, что кроме антидепрессивного эффекта тоф-ранил редуцирует панику и страх, связнные с разлукой. Дифенгидрамин (бенадрил) эффективен при ночных страхах и нарушениях сна.

F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует с возрастом. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например боязнь животных в дошкольный период.

Диагностика

Диагноз ставится, если:

а) начало страхов соответствует определенному возрастному периоду;
б) степень тревоги клинически патологическая;
в) тревога не является частью генерализованного расстройства.

Большинство детских фобий проходит без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна простая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.

F93.2 Социальное тревожное расстройство

Осторожность перед незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8-12 мес. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 мес. и сочетающееся с отчетливым желанием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.

Этиология и патогенез

Имеется генетически обусловленная предрасположенность к данному расстройству. В семьях детей с таким расстройством сходная симптоматика наблюдалась и у матерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детстве могут способствовать развитию расстройства. Различия в темпераменте обуславливают предрасположенность к этому расстройству, особенно если родители поддерживают скромность, застенчивость и замкнутость ребенка.

Распространенность

Социальное тревожное расстройство встречается не часто, преимущественно наблюдается у мальчиков. Оно может развиваться уже с 2,5 лет после периода нормального развития или состояния незначительной тревоги.

У ребенка с социальным тревожным расстройством наблюдается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Этот страх имеет место и среди взрослых и в компании сверстников, сочетается с нормальной привязанностью к родителям и другим близким. Избегание и страх выходят за границы возрастных критериев и сочетаются с проблемами социального функционирования. Такие дети избегают контакта долгое время даже после знакомства. Они медленно "оттаивают" и обычно естественны только в домашнем окружении. Для таких детей характерны покраснения кожи, затруднения речи, легкая смушаемость. Фундаментальных нарушений общения и интеллектуального снижения не наблюдается. Иногда робость и застенчивость усложняет процесс обучения. Истинные способности ребенка могут проявиться только при исключительно благоприятных условиях воспитания.

Диагностика

Диагноз ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес. и более, мешающего социальной активности и отношениям со сверстниками. Характерно желание иметь дело только со знакомыми людьми (членами семьи или сверстниками, которых ребенок хорошо знает), теплое отношение к членам семьи. Возраст проявления расстройства не ранее 2,5 лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незнакомым людям.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с расстройством адаптации, для которых характерна отчетливая связь с недавним стрессом. При тревоге в связи с разлукой симптомы проявляются по отношению к лицам, являющимся субъектами привязанности, а не в том, что необходимо общаться с незнакомыми. При тяжелой депрессии и дистимии наблюдается замкнутость в отношении всех лиц, включая знакомых.

Предпочтительна психотерапия. Эффективно развитие навыков общения в ганцах, пении, музыкальных занятиях. Родителям разъясняется необходимость переструктурирования отношений и необходимостью стимуляции ребенка к расширению контактов. Анксиолитики назначаются короткими курсами для преодоления поведения избегания.

F93.3 Расстройство сиблингового соперничества

Характеризуется появлением эмоциональных расстройств у маленьких детей вслед за рождением младшего сиблинга.

Соперничество и ревность могут проявляться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей. Это расстройство должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В более тяжелых случаях оно может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой младшего ребенка, принижением и злобностью к нему. В более легких случаях расстройство проявляется в виде нежелания ничем делиться, отсутствием внимания, дружеских взаимодействий с младшим ребенком. Эмоциональные проявления принимают различные формы в виде некоторого регресса с потерей ранее приобретенных навыков (контроля за функцией кишечника и мочевого пузыря), тенденцией к младенческому поведению. Такой ребенок копирует поведение младенца с целью привлечения большего внимания родителей. Часто отмечается конфронтация с родителями, немотивированные вспышки гнева, дисфории, выраженная тревога или социальная отгороженность. Иногда нарушается сон, часто усиливается требование внимания родителей, особенно в ночное время.

Диагностика

Расстройство сиблингового соперничества характеризуется сочетанием

а) очевидности существования соперничества сибсов и/или ревности;
б) начала в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) ребенка;
в) эмоциональных нарушений, аномальных по степени и/или по стойкости и сочетающихся с психосоциальными проблемами.

Эффективно сочетание индивидуальной рациональной и семейной психотерапии. Оно направлено на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки. Важно поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким приемам симптомы расстройств смягчаются и исчезают. Для лечения эмоциональных нарушений иногда применяются антидепрессанты с учетом индивидуальных показаний и в минимальных дозировках, анксиолитики короткими курсами для облегчения психотерапевтических мероприятий. Важно общеукрепляющее и биостимулирующее лечение.

F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста

В данную группу расстройств включены расстройства идентификации, гипертревожное расстройство, соперничество с ровесниками (несиблинговое). Существенной особенностью данной группы расстройств является чрезмерная тревога, не имеющая реальных оснований, периоды беспокойства, длящиеся 6 мес. и более. В целом характерна картина застенчивого, боязливого и чрезмерно беспокойного поведения.

Этиология и патогенез

Имеются данные, что у детей, страдающих этими расстройствами, матери также страдют ими. В качестве этиологических моментов указываются бессознательные конфликты, связанные с фиксацией на эдиповой фазе психосексуального развития. Расстройства часто связаны с ситуациями, в которых для ребенка очень важно хорошо выполнять задания, чтобы удовлетворить высокие требования родителей.

Распространенность

Дети с эмоциональными расстройствами и чрезмерной тревожностью чаще всего происходят из семей с высоким социально-экономическим статусом и являются первенцами. Расстройства наиболее типичны для мальчиков, чем для девочек, и более часто встречаются у городских жителей, чем у сельских.

Характерно постоянное беспокойство, неуверенность в отношении будущих событий (встреч со сверстниками, экзаменов, вечеринок, спортивных состязаний и др.). Такие дети очень переживают за свои возможности, боятся получить плохие

оценки или неодобрение ровесников. Иногда эти переживания носят характер навязчивости и "умственной жвачки". Типичны приступы бессонницы, кусание ногтей, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, не имеющие органической причины. Дети постоянно находятся в состоянии тревоги или напряженности. Сопутствующими особенностями являются простые фобии. Характерен высокий уровень вербальных и интеллектуальных способностей. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако неоднократные стрессовые ситуации могут его ухудшить. В таких случаях чрезмерные внутренние стрессы у детей с гипертревожным расстройством могут оставаться во взрослом возрасте в виде тревожности и социальных фобий.

Диагностика

Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства:

• Чрезмерная или не имеющая реального основания тревога или беспокойство в течение 6 мес. и более с частым проявлением не менее четырех симптомов из следующих:

1. чрезмерное или не имеющее реальной почвы беспокойство относительно будущих событий, относительно правильности своего поведения в прошлом;
2. чрезмерные, не имеющие реальной почвы сомнения в своих способностях, успеваемости, общественной жизни;
3. соматические жалобы, такие, как головные боли, боли в желудке, в груди, для которых не определяется органических причин;
4. выраженная стеснительность;
5. сильное чувство напряженности или взвинченности и нетерпеливости, неспособность расслабиться;
6. чрезмерная потребность в уверениях, что все идет хорошо;
7. чувство усталости, вымотанности или быстрой утомляемости из-за беспокойства или тревоги; мышечное напряжение;
8. нарушения сна (трудности засыпания или беспокойный, не приносящий отдыха сон) из-за беспокойства или тревоги.

• Начало в детском или подростковом возрасте (до 18 лет).
• Тревога, беспокойство или физические симптомы обусловливают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, трудовой или учебной деятельности.
• Расстройство не обусловлено прямыми эффектами веществ (например, психоактивных), общим медицинским состоянием (например, гипертиреоидизм) и не возникает исключительно на фоне расстройства настроения, психотического расстройства, шизофрении или общего расстройства развития.

Дифференциальная диагностика

Расстройства отличаются от состояний в виде тревоги или изоляции, при которых на первое место выступает разлука с кем-то из близких. Расстройство в виде паники характеризуется повторными приступами паники и страхом перед будущими приступами. Обсессивно-компульсивноерасстройство имеет более строго структурированные обсессии и компульсии, а первазивное расстройство развития начинается в более раннем возрасте и имеет классические диагностические критерии. При депрессии имеют место доминирующие симптомы расстройства настроения. Перекрывающимися диагнозами могут быть тревожный сон, функциональный энурез, личностные расстройства. Диагноз - другие эмоциональные расстройства детского возраста не ставится, когда проявления тревоги, беспокойства, эмоциональные расстройства являются симтпомами психотического состояния или расстройства настроения.

Анксиолитики (преимущественно диазепам) оказывают положительный эффект в острых ситуациях. Рекомендовано применение более длительными курсами мебикара, фенибута, оказывающих анксиолитический, седативный и ноотропный эффект. Приступы немотивированной тревоги и бессонницы хорошо купируются кратковременным применением дифенгидрамина (Benadryl). В некоторых случаях эффективен бушпирон. Дозы вышеперечисленных препаратов подбираются индивидуально. При длительных жалобах на психофизиологические нарушения необходимо тщательное обследование. При отсутствии органической патологии такие жалобы следует трактовать как эквиваленты тревоги.

Дети с данными расстройствами прекрасно поддаются индивидуальной и групповой психотерапии, направленной на выработку критики. При психотерапевтической работе с ними необходима актуализация тем соперничества, эдипова комплекса, желания превосходства и др. При адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный.

Сюда входят:

нарушение активности и внимания (F90.0) (Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) ;

гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

Гиперкинетический синдром - расстройство, характеризующееся нарушением внимания , двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения .

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания » (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder) (Заваденко Н. Н. и др., 1997).

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства » (F90).

Распространенность. Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5-2, среди детей школьного возраста - от 2 до 20 %. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Этиология и патогенез . Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т.п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция ». В 1957г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.

Молекулярно-генетические исследования, в частности, дали основание предположить, что 3 гена дофаминовых рецепторов могут увеличивать предрасположенность к синдрому.

Компьютерная томография подтвердила дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору, вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, богаты катехоламинами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов). Существует и катехоламиновая гипотеза синдрома.

Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития.

Клинические проявления. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни.

Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет ), хотя диагностируются значительно позже.

Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть.

Двигательная гиперактивность проявляется когда ребёнок испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги.

Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.).

Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий.

Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения : трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции; интеллект, как правило, не нарушается .

Почти постоянно у этих детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.

При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации. На ЭЭГ выявляются характерные для синдрома особенности.

В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве : дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.

Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Довольно часто наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте.

У взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12-20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность; расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15-20% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.

Дифференциальная диагностика от других поведенческих нарушений, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний.

Если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 - F43, F93), нарушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.

Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Лечение. Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (ритилин), пемолин (цилерт), дексадрин. Рекомендуется использовать препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум, ноотропы, витамины группы В и др.), улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.) в сочетании с этаперазином, сонапаксом, тераленом и др. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.

Нарушение активности и внимания (F90.0)

(Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания)

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.

Этиология и патогенез. Ранее расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях.

Распространенность среди школьников от 3 до 20%. Расстройство чаще встречается у мальчиков от 3:1 до 9:1. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. в подростковом возрасте у многих активность расстройств уменьшается, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Клиника. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гипе рактивности; смешанный .

Основные проявления включают:

- Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.

- Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.

- Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

Нарушения координации отмечаются в 50-60% в виде невозможности тонких движений (завязываний шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.

Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.

Парциальные задержки развития. Критерием считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе.

Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.

Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам.

Диагностика. Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения :

1. проявляются до 8 лет;

2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;

3. не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;

4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность :

1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности.

2. Неспособность поддерживать внимание.

3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.

4. Неспособность доводить задания до конца.

5. Низкие организаторские способности.

6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.

7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.

8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.

9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес):

гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;

импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика. Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев.

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения .

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы ​

ФИО, мужской, 8 лет

ЖАЛОБЫ : "довел учительницу", расторможен, неусидчив, отвлекаем, срывает уроки, ходит по классу, мешает. Дерется с детьми.

АНАМНЕЗ : мать уехала в Нскую область, забирала ребенка, не заботилась, не кормила, лишена родительских прав в 2009г. Амбулаторная карточка утеряна. Мать с образованием 8 классов, была недалекой, "странноватой", сейчас в розыске. Дед по отцу был офицером, служил в Нске в морской авиации, сейчас пенсионер, бабушка-опекун, работала на разных работах, ухаживает за внуком. Мать, якобы, разъезжала по разным местам, около 6 мес жила в С.Петербурге у "цыганского барона", вышла в очередной раз замуж, родила еще ребенка, сейчас в федеральном розыске. Родной отец 1971 г.р., обр. ЖДтехникум, электрик, мастеровитый, последние годы злоупотребляет алкоголем, попадает в вытрезвитель, около 5 лет не работает, лишен родительских прав. От 1 брака имеет дочь 20 лет, студентка, здорова. Семья в 2002г переехала из Нска в г. Нк,живут в 3-х комнатной квартире.
Беременность 2-я, 1-выкидыш, во время 2-й беременности мать курила, лежала на сохранении. Роды в срок, тяжелые, якобы, "собирались выдавливать", вес 2600г, закричал сразу, выписаны на 6 день. Был здоровым, вскармливание искусственное, сидит с 5 мес, пошел в 10 мес, первые слова в 1 год, фраза к 3 годам, вначале был спокойным, в 2-х летнем возрасте мать забрала ребенка и уехала к родным на хутор, где за ребенком не ухаживала, был голодным, через 4 мес бабушка забрала внука, т.к. мать ушла бродяжничать. Д/сад посещал с 2-х лет, где удерживался плохо, был крикливым, беспокойным, ломал игрушки. В школе с 7 лет, материал усваивал, но поведение было грубо нарушено. Педагоги настаивают на домашнем обучении, т.к. в школе-гимназии не удерживается.
Перенес ОРЗ, ветряную оспу в 6 лет, ангины. В 5 лет отравление циннаризином, 3 дня находился в РО. ЧМТ, судорог не было.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ : мальчику 8 лет, выглядит по возрасту, кожа и слизистые чистые, зев спокоен, на левой скуле кровоподтек, на теле много мелких царапин, ссадин под корочками, мелких кровоподтеков. На коленях обширные ссадины под корочками (упал с велосипеда). Стул, диурез в №.
Н.с. рассеянная микросимптоматика.

ПСИХ СТАТУС : мечется по кабинету, постоянно вмешивается в беседу опекуна и врача, отпускает реплики, тормошит, бездистантен, эйфоричен, приставуч, хватает все со столов без разрешения, хлопает с силой пирамиду о пирамиду, так, что летят осколки, стучит органайзером по столу, изображая стрельбу, звуки машин, уговорами успокоить не удается, тормошит опекуна, требует выпустить его на улицу, тут же хватает игрушечную корову и потрошит её. Импульсивен, криклив, громко вопит, но может сделать меткое замечание. Интеллект сохранен. Внимание крайне отвлекаемое, грубо нарушено.

ОБСЛЕДОВАНИЕ : Клинические анализы крови, мочи, кала №.
Невролог: Жалобы: нет. Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.: с-мы орального авматизма. Мышечный тонус,сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет.В позе Ромберга: устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет. Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.8 Последствия перинатального поражения ЦНС с рассеянной микросимптоматикой.Неврозоподобный энурез,энкопрез.
Педиатр: Жалобы: нет. Состояние – удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90|50 мм рт ст,рост 132см,вес 34 кг,Т тела 36.7 .Кожа и слизистые – бледно-розовые,чистые. Носовое дыхание свободно. Зев чистый, б/о, миндалины-б/о. Периферические л/узлы - безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные, ритмичные. Живот мягкий,доступен глубокой пальпации, безболезненный.Печень–у края реберной дуги, пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз: Хр.цистит.ОРИ,ангина катаральная.
Окулист: Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ: Синусовый ритм 72 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
УЗИ органов МПС:УЗ-патологии не выявлено.
Лор:Здоров.
R-гр.ПОП:На пояснично-крестцовых спондиллограммах в 2-х пр. от 22.08.11г Без патологических изменений.Д 0.3 мзв
ЭЭГ:На фоне дезорганизованной альфа активности в теменно-затылочной обл. ирритативно-дффузные изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. Нарушена лабильность нервных процессов. На момент записи межполушарной асимметрии медленно-волновой и типичной эпи активности не выявлено.
РЭГ: ПК достаточное. Ангиоцеребральная дистония по гипер-гипотоническому типу. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
Психолог:выявляется легкое снижение мнестических функций, выраженное снижение внимания,рассеянность,трудности концентрации,истощаемость, снижение последовательности и целенаправленности мышления,низкий запас знаний,пограничный уровень интеллекта (IQ=75 б); эмоциональная незрелость, неустойчивость,суетливость,беспокойство,импульсивность,двигательная расторможенность, снижение контроля над побуждениями,снижение мотивационно-волевого и организационного компонентов деятельности,трудности в контактах и социальной адаптации.
Логопед:Нарушения чтения и письма,обусловленные ОНР 3 ур.

В ОТДЕЛЕНИИ : расторможенность снизилась, но задиристость и драчливость сохраняется, лезет к мальчику. В классе с хмурым видом собирает конструктор, бурчливо обвиняет других детей. Среди детей удерживается с трудом, в классе часто меняет места, большие пазлы складывать не может, с вызовом отказывается, долго в игре не удерживается. С детьми конфликтует, ссорится, но в игровой комнате удерживается, собирает пазлы, орнамент. В отделении вначале крайне возбудим, выражен гиперкинетический с-м, на месте не удерживался, все крушил, ломал, на фоне лечения снизилась двигательная расторможенность, длительнее удерживается в настольных играх, но склонен ломать игрушки, с детьми конфликтует, импульсивен. Интеллект не нарушен, но внимание крайне нестойкое, отвлекаем. В первые дни отмечался энкопрез, энурез. Сидя в классе собирает пазлы или играет в лото. Временами может конфликтовать с детьми, задирает их. На замечания реагирует поверхностно. Временами возбуждается, скандалит, кричит, но на замечания реагирует, оправдывается. Эпизодически энурез, может подмачивать трусы днем. Начато диагностическое обучение. На уроках удерживается, но отвлекается. Подрался с мальчиком, толками друг друга не уступая. Учится плохо, отвлекается, работает очень медленно, пишет грязно. С детьми ссорится, провоцирует конфликты, врачу торопливо с заиканием жалуется, обвиняя других. Энурез эпизодически, лечение получает.
По заявлению опекуна оформлен в лечебный отпуск для контроля. Выданы лекарства, справка в школу, памятка по лечению.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан с улучшением под наблюдение детского психиатра, стал спокойнее, снизилась двигательная расторможенность, стал удерживаться на занятиях в классе, энурез реже.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - неулептил 2кап-3р, финлепсин 0.2 1/4т-3р, пантогам 0.25 1т-3р, ФТЛ, КВЧ, массаж, ЛФК, психокоррекция, симптоматическое лечение.

РЕКОМЕНДОВАНО : продолжить поддерживающую терапию финлепсином 0.2 1/2т-3р, неулептилом 2кап-3р. Проводить курсы ноотропов 3 раза в год, контроль ЭЭГ, психолого-педагогическая коррекция. При декомпенсации поведения решить вопрос об обучении на дому. Эпикриз в КПД и детскому психиатру г.Нска.

ДИАГНОЗ - F90.1 Выраженное гиперкинетическое расстройство поведения сложного генеза с речевыми нарушениями, неврозоподобным энурезом.

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - ОРИ, ангина катаральная. J00, J03.8

Примечание: Исследовательский диагноз гиперкинетического расстройства требует отчетливого наличия анормальных уровней невнимательности, гиперреактивности и беспокойства, которые являются общей характеристикой, проявляющейся в разных ситуациях и сохраняющейся во времени, что можно установить при прямом наблюдении и что не обусловлено другими расстройствами, такими как аутизм или аффективные расстройства.

G1. Невнимательность. По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

5) часто нарушена организация заданий и деятельности;

6) часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

8) часто легко отвлекается на внешние стимулы;

9) часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

G2. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;

5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

3) часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.

G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике. (Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)

G6. Симптомы в G1-G3 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.

G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41-).

Примечание

Многие авторитетные психиатры выделяют также состояния, которые являются допороговыми по отношению к гиперкинетическому расстройству. Дети, отвечающие остальным критериям кроме гиперактивности и импульсивности соответствуют понятию дефицита внимания; наоборот, при недостаточности критериев нарушения внимания, но наличии других критериев речь идет о расстройстве активности. Аналогичным образом, при выявлении необходимых критериев лишь в единственной ситуации (например, только дома или только в классе) можно говорить о специфичном для дома или специфичном для школы расстройстве. Эти состояния пока не включены в основную классификацию из-за недостаточной эмпирической предикционной валидации, а также из-за того, что многие дети с допороговыми расстройствами обнаруживают и другие синдромы (такие как оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3) и должны кодироваться в соответствующих рубриках.

"F90" Гиперкинетические расстройства

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или "мечтательных" апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.

С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с отсутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии.

Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и заниженное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпадение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, таким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперкинезии является главной проблемой.

Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

Диагностические указания:

Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятельность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вследствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.

Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в зависимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.

Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (например, дом, класс, клиника).

Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все они являются характеристиками детей с этим расстройством.

Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с высокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настоящего диагноза гиперкинетического расстройства.

Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ниже).

Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует кодировать текущее состояние, а не прошлое.

Дифференциальный диагноз:

Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диагностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам развития, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностировать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Дальнейшая проблема состоит в том, что гиперактивность и невнимательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетическое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагнозу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, нередко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к диагнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии одного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расстройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающегося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства.Аналогично, если встречается критерий для нарушения настроения (F30 - F39), гиперкинетическое расстройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда ясно, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического расстройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.

Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой).

Исключаются:

Общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

Тревожные расстройства (F40.- или F41.х);

Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0);

Расстройства настроения (аффективные расстроойства) (F30 - F39);

Шизофрения (F20.-).